Dziękujemy, teraz zawsze będziesz na bieżąco!
W celu udostępnienia dokumentacji medycznej:
Złóż WNIOSEK i ewentualne ZAŁĄCZNIKI:
Osobiście:
– w Rejestracji Szpitala,
– w dziale Metodyczno – Organizacyjnym, w budynku administracji, w pokoju nr 6, od poniedziałku do piątku w godzinach 7:30 do 15:00,
lub prześlij go pocztą tradycyjną na adres szpitala.
Ze względu na ochronę danych osobowych nie wysyłaj wniosku na adres e-mail szpitala.
Wniosek i załączniki można pobrać:
-w Rejestracji Szpitala, w dziale Metodyczno – Organizacyjnym
- pobierając dokumenty elektronicznie (dokumenty do pobrania znajdą Państwo w linkach poniżej)
Zał. nr 1 – Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Zał. nr 2 – Upoważnienie ( odrębne ) do odbioru dokumentacji medycznej
Zał. nr 3 – Oświadczenie o pełnieniu władzy rodzicielskiej
Instrukcja wypełniania Wniosku:
Wnioskodawcą może być:Pacjent pełnoletni, którego dokumentacja dotyczy.
Przedstawiciel ustawowy pacjenta, np. rodzic dziecka do 18 roku życia – w takiej sytuacji należy do wniosku dołączyć „Oświadczenie o pełnieniu władzy rodzicielskiej”.
Osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego w przedmiotowej dokumentacji medycznej.
Osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego w odrębnym upoważnieniu – w takiej sytuacji należy do wniosku dołączyć „Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej”.
Dokumentację medyczną może odebrać:Wnioskodawca, osobiście lub za pośrednictwem poczty.
Inna osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego we wniosku – osobiście.
Wnioskodawca, którym jest osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego NIE może upoważnić innej osoby do odbioru dokumentacji medycznej.
Dokumentację z poradni i pracowni można odebrać po 3 dniach roboczych od daty złożenia wniosku. Dokumentację z pobytu na oddziale szpitalnym – po 5 dniach roboczych od daty złożenia wniosku.
